肾性贫血是晚期慢性肾脏病(CKD)及透析患者的重要并发症之一，对患者的长期存活及生存质量有重要影响。而CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏，给予充足的铁补充，不仅可以改善贫血，还可减少红细胞生成刺激剂（ESAs）的使用剂量。本文就静脉铁剂治疗的给药方案和不良反应的处理进行概述，供大家参考学习。

肾病患者为何会缺铁？

CKD患者易出现铁缺乏，与多种因素有关，根据病因的不同可分为绝对铁缺乏和功能性铁缺乏两类。绝对铁缺乏，即铁总储存量不足，常见原因有：

1. 透析过程中系统性抗凝，为防治心血管疾病使用口服抗凝剂或抗血小板药物等导致胃肠道丢失过多；

2．血液透析过程中滤器凝血，动静脉内瘘、移植物穿刺部位或导管出血，导致失血增加，铁丢失过多；

3．肾病患者铁调素水平增加，以及治疗药物（质子泵抑制剂和含钙的磷结合剂）的影响导致肠道铁吸收减少；

4．肾病患者往往伴有食欲下降，导致铁摄入过少，此外，饮食结构的调整，如低蛋白饮食，也可导致铁摄入减少。

功能性铁缺乏，即铁总储存量正常或增多，但铁储备中释放的铁低于红细胞生成需求量。功能性铁缺乏是由于铁在网状内皮系统（RES）滞留所致，始动因素为炎症。

哪些肾病患者需要静脉补铁？

在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评估，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。铁剂治疗指征如下：

(1) 对于未接受铁剂或 ESAs 治疗的成年 CKD 贫血患者，转铁蛋白饱和度 (TSAT)≤30% 且铁蛋白≤500 ug/L，推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在 CKD非透析患者中，或可尝试进行为期 1-3 个月的口服铁剂治疗，若无效可改用静脉铁剂治疗。

(2) 对于已接受 ESAs 治疗但尚未接受铁剂治疗的成年 CKD 贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少 ESAs 剂量，且转铁蛋白饱和度 (TSAT)≤30%、铁蛋白≤500 ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在 CKD 非透析患者中，或可尝试进行为期 1-3 个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。

(3) 血清铁蛋白 （SF）> 500 ug/L 原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量 ESAs 仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。

静脉铁剂的给药方案

我国肾性贫血诊断和治疗专家共识推荐，血液透析患者应常规采用静脉补铁，但有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。目前临床上使用的静脉铁剂种类和特点见表1。

表1 静脉铁剂特点

稳定性较高的静脉铁剂（超顺磁纳米氧化铁[Ferumoxytol]、羧基麦芽糖铁和异麦芽糖铁1000）在生理条件下不易解离；而不太稳定的静脉铁剂（如蔗糖铁和葡萄糖酸钠铁）使用时应低剂量、缓慢给药，以控制血清转铁蛋白结合，避免输液反应。

CKD-ND患者，应重点保护血管通路，故静脉补铁应选择高剂量、低频次给药方案。铁剂选择方面CKD-ND患者应选用较为稳定的静脉铁剂，而CKD-5D期患者也可选用稳定性较差的静脉铁剂。

静脉铁剂治疗不良反应的处理

在过去，静脉铁剂治疗的安全性一直是临床医生面临的一大问题——尤其是高分子右旋糖酐铁（目前大多数国家已不再使用）——可能会导致严重不良反应，如超敏反应和死亡。虽然新型静脉铁剂严重不良反应发生率相对罕见，但也应引起重视。

2017 英国肾脏病协会发布的CKD贫血指南推荐：静脉补铁患者建议定期监测铁状态（每1-3个月1次），以避免毒性反应：血清铁蛋白持续≥800 μg/L，CRP正常，提示可能存在铁超载，需要暂停用药。每次静脉注射铁剂时应配备抢救药物和人员以评估和处理过敏反应。静脉铁剂不良反应的处理方法见图1：

图1 静脉注射铁剂不良反应处理流程

参考文献：

[1] Practical considerations for iron therapy in the management of anaemia in patients with chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal.2017;Volume 10, Issue suppl_1;Pi9–i15.

[2] 慢性肾脏病患者铁剂应用的争议：来自改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)会议的结论。肾脏病与透析肾移植杂志。2016年8月；25（4）:363-370.

[3] 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版）.中华肾脏病杂志.2014年9月第30卷第9期