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铁缺乏症(iron deficiency,ID)和缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是全球范围最常见的营养缺乏症,发病率高,且不同年龄、不同疾病状态的诊断标准和处理原则有所不同。据此,中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组组织国内各相关专业的专家,结合最新研究进展,对2018年版共识进行了修订,增加了功能性铁缺乏及心力衰竭合并铁缺乏的相关内容,旨在规范和提高我国铁缺乏症及缺铁性贫血的诊治水平,提高患者的生活质量。
本文仅对铁缺乏症和缺铁性贫血的常见病因、治疗建议和预防部分进行阐述,共识还涵盖众多特殊人群的诊治预防建议,感兴趣读者可点击【链接】进行免费全文阅读。
ID/IDA常见病因
ID/IDA的病因包括生理性及病理性两方面:生理性缺铁常见于需要增加及摄入不足;病理情况下的ID包括吸收不良、慢性失血等,慢性炎症时铁调素水平增高,铁吸收减少,引起ID/IDA(表1)。
表1 绝对性铁缺乏症常见病因
病因
机制
铁摄入不足
饮食
如长期素食,饮食中铁含量低;或饮浓茶、浓咖啡抑制铁吸收
胃酸不足
如萎缩性胃炎、使用抗酸剂或质子泵抑制剂、幽门螺旋杆菌感染、减肥术后等导致胃酸不足,影响铁吸收
小肠黏膜疾病
减少铁吸收量
慢性腹泻、乳糜泻等
减少铁吸收量
铁调素增高
如TMPRSS6基因突变,致铁调素水平增高,抑制铁吸收;肥胖
铁需求量增大
儿童、青少年
生长发育迅速,铁需求量增大
妊娠期女性
妊娠期间铁需求量增大
经期女性
通过月经丢失铁,铁需求量增大
EPO治疗期
红细胞生成增加,铁需求量增大
失血
消化系统失血
(1)食道失血:静脉曲张、食管癌、溃疡、反流性食管炎等;(2)胃失血:胃癌、胃息肉、胃溃疡、使用阿司匹林和其他非甾体抗炎药物导致胃出血和胃血管扩张症等;(3)小肠失血:十二指肠溃疡、炎症性肠病、寄生虫(钩虫等)、淋巴瘤、肿瘤和息肉、毛细血管扩张、憩室等;(4)结肠失血:结肠癌、息肉、憩室出血、炎症性肠病、2型血管性血友病、血管发育不良等;(5)肛门失血:痔疮出血
妇科失血
子宫肌瘤、子宫腺肌症、妇科恶性肿瘤、出血性疾病(如血管性血友病及血友病携带者和血小板数量和功能异常等)、宫内节育器等导致月经量过多
泌尿系统失血
肾癌或膀胱癌等肿瘤类疾病;血吸虫病、病毒感染、结核等感染性疾病;泌尿系统结石:如肾结石、膀胱结石等导致血尿;血管内溶血(如PNH、心脏机械瓣膜、疟疾等)导致红细胞破坏
呼吸系统失血
肺部肿瘤、感染(肺脓肿、真菌感染、结核感染等)导致咳血
献血
频繁献血
医源性失血
频繁透析
综合因素
锻炼(少见)
膳食铁摄入量减少;偶尔发生的溶血
注:TMPRSS6为跨膜丝氨酸蛋白酶6;EPO为促红细胞生成素;PNH 为阵发性睡眠性血红蛋白尿
成人ID/IDA诊断流程
注:ID为铁缺乏;IDA为缺铁性贫血;SF为铁蛋白;CRP为C反应蛋白;MCV为平均血红蛋白体积;MCH为平均血红蛋白含量;MCHC为平均血红蛋白浓度;TSAT为转铁蛋白饱和度
图2 成人ID/IDA诊断流程图
ID和IDA治疗建议
(一)输血治疗
红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者,国内的输血指征是Hb<60 g/L,对于老年和心脏功能差的患者,可适当放宽至≤80 g/L。
(二)补铁治疗
无输血指征的患者常规行补铁治疗,铁剂分为无机铁和有机铁;按应用途径分为口服铁和静脉铁。补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症等。
1.口服补铁药物
(1)常用口服铁剂:口服铁剂中,无机铁以硫酸亚铁为代表,有机铁包括多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁口服溶液、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和葡萄糖酸亚铁(依据药品上市时间排序)等;除以上铁剂外,还有结合铁的中成药,如健脾生血片,其中元素铁含量20 mg,对胃肠道刺激小(表3)。
表3 常用口服铁剂
常用口服铁剂
用法用量
硫酸亚铁
60 mg/次,3次/d
多糖铁复合物
300 mg/次,1次/d
蛋白琥珀酸铁口服溶液
40 mg/次,2次/d
富马酸亚铁
60~120 mg/次,3次/d
琥珀酸亚铁
100~200 mg/次,2次/d
葡萄糖酸亚铁
300~600 mg/次,3次/d
中药补铁剂
健脾生血片
每次1~3片,3次/d
(2)口服铁剂治疗注意事项:①严重贫血时,可以增加口服铁剂量,提高补铁效果,或选择口服吸收率高的补铁药物;但对于轻症或ID患者,中等剂量的铁,隔天服用对铁调素影响小、铁吸收效率高;目前部分口服补铁药物常规剂量并不升高铁调素,如蛋白琥珀酸铁口服溶液,可提高铁的利用度;②若无明显胃肠道反应,一般不应将铁剂与食物一同服用;③每天口服100 mg元素铁,持续治疗4~6周后,Hb没有变化,或上升<10 g/L,可能有以下原因:诊断有误;患者依从性差,未按医嘱服药;存在持续出血;有影响铁吸收情况,如胃十二指肠溃疡、小肠术后或胃肠解剖部位异常;同时伴有感染、炎症、恶性肿瘤、肝病等影响铁吸收;所用口服铁剂不能很好吸收等;④部分糖尿病患者由于饮食控制严格导致ID/IDA,口服补铁治疗时需注意药物的佐剂中是否含糖;⑤疗程要长,既要Hb恢复正常,也要保证储存铁达标。
2.静脉补铁药物
(1)常用静脉铁剂:新一代的静脉注射铁制剂中,铁与碳水化合物结合紧密,实现铁的控制释放,可以在短时间内给予大剂量铁剂。新一代的静脉铁制剂已经改变了ID的治疗。常见的静脉铁剂有:低分子右旋糖酐铁(iron dextran,ID)、葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate,FG)、蔗糖铁(iron Sucrose,IS)、纳米氧化铁(ferumoxytol)、羧基麦芽糖铁(ferric carboxymaltose,FCM)、异麦芽糖酐铁(iron isomaltoside)等。
(2)静脉铁剂适应证:①患者不能或不愿忍受口服铁剂的胃肠道不良反应,例如老年人和妊娠中、晚期孕妇(已有妊娠相关胃肠道症状),以及现有胃肠道疾病可能会加重口服铁剂不良反应的患者;②患者更愿意通过1~2次就诊就补足贮存铁,而不愿耗时几个月;③持续性失血,且超过了口服铁剂满足补铁需求的能力(例如严重子宫出血、黏膜毛细血管扩张);④解剖或生理情况影响口服铁剂的吸收;⑤合并炎症而干扰铁代谢稳态;⑥预期失血量>500 ml的手术,或<6周内需行手术的铁缺乏患者。
(3)静脉铁剂禁忌证:鉴于铁能促进微生物生长,败血症患者应避免使用;低磷血症患者;妊娠早期孕妇;铁剂过敏者。静脉铁的总需要量按以下公式计算:所需补铁量(mg)=[目标Hb浓度-实际Hb浓度(g/L)]×体重(kg) 1 000(男性)/600(女性)。
(三)病因治疗
积极寻找ID/IDA的病因,如青少年、育龄期女性、妊娠期女性和哺乳期女性等摄入不足引起的IDA,应改善饮食,补充含铁丰富且易吸收的食物,如瘦肉、动物肝脏等;育龄期女性可以预防性补充铁剂,每日或隔日补充元素铁;月经过多引起的IDA应该寻找月经量过多的原因;寄生虫感染患者应进行驱虫治疗;恶性肿瘤患者应进行手术或放、化疗;消化性溃疡患者应进行抑酸护胃治疗等。
ID和IDA的预防
合理均衡的营养可以降低人群ID/IDA的发生率。
1.合理膳食:保障充足和多样的食物供应,以满足铁营养的需要。
2.增加富含铁食物的摄入:所有人群,特别是儿童、孕妇、乳母均应摄入富含铁食物和铁吸收利用较高的食物,主要是动物性食品。动物的红肉、肝脏、血等食品提供的铁为血红素铁,吸收率可达到10%以上,显著高于植物来源的铁盐,其吸收率通常<5%。
3.增加膳食中其他微量营养素的摄入:维生素C、A、B6、B12、叶酸等多种维生素影响人体铁的吸收利用和代谢功能,同时,微量营养素缺乏也是各类贫血产生的重要营养因素。维生素C可以促进肠道对铁的吸收,B6、B12、叶酸与红细胞合成具有密切的代谢关系,而维生素A缺乏与贫血具有协同现象。因此,应增加膳食中各种微量营养素的充足摄入,达到中国居民膳食营养素参考摄入量建议要求,实现预防ID和IDA的目的。
4.管理和控制食物中铁吸收的抑制因子和促进因子:通过改善饮食结构、改变烹饪技艺、改进食物的加工工艺等方法,可以调整食物中铁吸收促进和抑制因子的水平,实现促进铁吸收的目的。维生素C、氨基酸及肽等是膳食中铁吸收促进因子,多酚、植酸则是抑制因子。因此,铁缺乏风险人群,应增加膳食中铁吸收促进因子水平,减少抑制因子的摄入。维生素C主要来源于柑橘、猕猴桃等新鲜的水果,氨基酸和肽主要来源于动物性食物,而多酚主要来源于绿茶以及未完全成熟的柿子和香蕉等水果,植酸则主要来源于谷物,如小麦和杂粮。
5.选择食用铁强化食物:在食物种植和加工过程中,通过各种技术方法提高微量营养素水平的技术方法被称为食物强化,通过食物强化生产的食品则称为强化食品。食物强化已成为全球改善ID和IDA的主要公共卫生措施,例如已有86个国家实施了小麦面粉铁和叶酸的强化,显著改善了ID/IDA和叶酸缺乏导致的新生儿神经管畸形。我国和东南亚地区则采用铁强化酱油及鱼露改善ID和IDA。铁缺乏风险人群,主要包括女性、儿童和高龄老年人,应选择铁强化食品或多种营养素强化的食品,以预防ID和IDA。
6.营养素补充剂:营养素补充剂是以补充维生素、矿物质,而不以提供能量为目的的食品。营养素补充剂对ID和IDA具有显著改善效果。其使用推荐如下:(1)婴幼儿贫血率≥40%的地区,推荐6~23月龄婴幼儿、24~59月龄儿童和5岁以上学龄儿童每日补充铁剂,连续3个月;(2)学龄前儿童和学龄儿童的贫血率≥20%的地区,推荐间断性的铁剂补充;(3)建议孕妇每日补充铁剂和叶酸;不贫血孕妇间断性补充铁剂和叶酸;(4)建议产妇产后6~12周单独口服铁剂,或者联合补充叶酸;(5)非孕育龄女性的贫血率≥20%的地区,育龄女性应该间断性补充铁和叶酸;经期成年女性贫血率≥40%的地区,推荐每日补充铁剂,连续3个月。